2016年9月27日早上7:30，耶魯大學(xué)麻醉學(xué)系教授、神經(jīng)外科麻醉主任孟令忠教授受邀來(lái)我科進(jìn)行關(guān)于“血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理的5步階梯”的專題講座。孟教授同時(shí)也是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）神經(jīng)外科麻醉委員會(huì)委員、國(guó)際華人麻醉學(xué)院（ICAA）常務(wù)理事。麻醉科辦公室里座無(wú)虛席，還吸引了很多兄弟科室的同仁及實(shí)習(xí)同學(xué)前來(lái)聆聽(tīng)?，F(xiàn)就對(duì)講座的精彩內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要的回顧。
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)，我們現(xiàn)在還處于盲人摸象的階段，可以通過(guò)血壓、血流、器官灌注和組織氧平衡來(lái)給予綜合評(píng)價(jià)。
關(guān)于血壓——我們都熟知高血壓的定義，但低血壓的定義尚未統(tǒng)一。現(xiàn)已知低血壓與病死率和器官損傷相關(guān)。但是，有關(guān)不同的血壓管理方式與病人結(jié)局關(guān)系的研究，目前還做的不夠。病人的基礎(chǔ)情況不同，對(duì)于血壓的管理應(yīng)該體現(xiàn)個(gè)體化。生理不是一個(gè)數(shù)值，而是一個(gè)分布！ 目前關(guān)于圍術(shù)期如何干預(yù)血壓還沒(méi)有共識(shí)。
關(guān)于血流——血壓等同于血流嗎？答案顯然是否定的。那如何來(lái)更好的監(jiān)測(cè)和管理血流呢？現(xiàn)在比較流行的是目標(biāo)導(dǎo)向性的液體管理。其理念是正確的，但目標(biāo)和監(jiān)測(cè)方法繁多，包括CVP、PCWP、SV、CO、DO2、SVV、PPV、SPV、PVI等。由于病人的情況紛繁復(fù)雜，對(duì)于目標(biāo)的考量、干預(yù)措施以及臨床結(jié)局的界定多樣化，使得各種方法的應(yīng)用和有效性受到一定的限制。已有系統(tǒng)性綜述顯示CVP不能預(yù)測(cè)液體治療的反應(yīng)性（Chest. 2008 Jul;134(1):172-8）。肺動(dòng)脈導(dǎo)管也因未能在高風(fēng)險(xiǎn)外科病人的病死率或ICU病人的生存曲線中表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)而卒于2013年（Ann Intensive Care. 2013 Nov 28;3(1):38）。
關(guān)于器官灌注——臨床上監(jiān)測(cè)器官灌注，仍然是一個(gè)夢(mèng)想……迄今為止，還沒(méi)有很好的臨床監(jiān)測(cè)手段。有人說(shuō)我們有經(jīng)顱多普勒，但其監(jiān)測(cè)的只是血流流速而非流量。 器官灌注指導(dǎo)的實(shí)踐能否在未來(lái)變?yōu)榕R床現(xiàn)實(shí)仍然是一個(gè)謎 。
關(guān)于組織氧平衡——如果能監(jiān)測(cè)器官灌注我們就滿意了嗎？臨床上為什么還有很多諸如腦電圖、腦誘發(fā)電位等腦功能監(jiān)測(cè)的手段？這就要引出組織氧平衡的概念?；诮t外光譜儀的腦組織氧飽和度（SctO2）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的實(shí)踐對(duì)神經(jīng)認(rèn)知功能的影響是最近研究的熱點(diǎn)。綜合分析近10年關(guān)于此類RCT研究表明，SctO2監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的實(shí)踐對(duì)于降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率有顯著意義?；赟ctO2監(jiān)測(cè)的干預(yù)措施需要綜合考慮患者的各方面情況，包括麻醉深度、組織灌注、心輸出量、CO2、FiO2、血紅蛋白濃度、麻醉劑、組織溫度等等，目標(biāo)是要取得組織氧供與氧耗的一個(gè)平衡。此技術(shù)還可以應(yīng)用于腎臟、肌肉等其他組織，不同組織床的氧飽和度可能有不同的意義。目前，對(duì)于SctO2監(jiān)測(cè)的目標(biāo)還沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，對(duì)于臨床結(jié)局的影響還有待大規(guī)模的RCT研究。
關(guān)于結(jié)局——我們所有的監(jiān)測(cè)手段和干預(yù)措施都是為了能給患者帶來(lái)更好的臨床結(jié)局。在臨床管理中，要謹(jǐn)記最終目標(biāo)，綜合考慮各項(xiàng)因素，而不是將監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為一個(gè)呆板的數(shù)值去調(diào)控。按照血壓、血流、器官灌注、組織氧平衡、臨床結(jié)局5步階梯，更好地理解和進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性血流動(dòng)力學(xué)的管理。
“教育不是對(duì)事實(shí)的學(xué)習(xí)，而是訓(xùn)練頭腦去思考”，這是孟教授的結(jié)束語(yǔ)，感觸頗深。再次感謝孟教授環(huán)環(huán)相扣、深入淺出的演講，讓我們不但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和管理有了更深一步的理解，同時(shí)領(lǐng)略到孟教授嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S。
（轉(zhuǎn)載自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科公眾號(hào)2016.10.07）
希望各位能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)并溝通交流，共同提高對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)突破。